市民公開講座(参加費無料)お申込みページ

 このページは2022年1月10日(月・成人の日)に「ウェスタ川越」で開催されます市民公開講座の事前参加申込フォームです。
 本会は、現地会場にて開催いたしますが、YouTubeによる録画配信があり、応募にもれた方、応募期間をすぎた方にもオンライン(ライブ)での視聴ができます。


お申込の前に必ずご一読ください

  • 本会は事前参加申込必須です(YouTubeによる録画配信を視聴の方は事前参加申込不要)。
  • お申込は 2021年 12月 25日(土)17:00必着でお願いいたします。
  • お申込をされた方には、事務局より自動返信メールが送信されます。市民公開講座参加当日には受信された自動返信メールのプリントアウト、またはスマートフォン、タブレットの受信画面をご提示ください。
  • [Hotmail]、[Outlookメール]をご利用の方には、自動返信メールが届かないという事例が発生しておりますので、なるべくご利用をお控えいただけますようお願いいたします。
  • 自動返信メールが届かない場合は、迷惑メール対策などで「ドメイン指定受信設定」、「パソコンからのメール受信拒否設定」等の設定で着信が拒否されている場合がありますので「omiya@assiste-j.com」からのメールを受信できるように設定をお願いします。また、自動返信メールが「迷惑メールフォルダ」に振り分けられる可能性もございますので、そちらもご確認いただけますようお願いいたします。



上記項目をご理解いただいた方は、以下の項目にご記入の上お申込みください

SSL グローバルサインのサイトシール  この送信フォームは、信頼性の高いデータ暗号化通信を使用しておりますが、インターネット通信の性格上セキュリティの安全性を完全に保証するものではありませんので、あらかじめご了承ください。
名 前  氏名の間は全角で1文字空けてください
年 齢
性 別 男性   女性
住 所 市町村番地 
ビル・建物名
連絡先電話番号  半角で「-」付きで入力してください
連絡先メールアドレス
確認用メールアドレス メールアドレスにお間違えが無いかもう一度ご記入ください
参加人数 お申し込みの方を加えて
質問記入欄 心不全や心臓リハビリに関して、ご質問の有る方はこちらにご記入ください。
選定のうえ、当日質問コーナーでお答えします。会場参加されない方でも受け付けいたします。